Procent uszczerbku na zdrowiu to liczba, od której zależy wysokość jednorazowego odszkodowania z ZUS i - pośrednio - wysokość zadośćuczynienia od ubezpieczyciela lub sądu. Jak się ją ustala? Na jakich zasadach lekarz orzecznik przyznaje konkretny procent? I co możesz zrobić, jeśli uważasz, że ocena jest zaniżona? Więcej o rodzajach uszczerbku znajdziesz w artykule czym jest uszczerbek na zdrowiu.
Tabela norm - podstawa oceny
Podstawę prawną oceny procentu uszczerbku stanowi rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu (Dz.U. 2002 nr 234 poz. 1974). Załącznik do rozporządzenia zawiera tabelę norm uszczerbku na zdrowiu - dokument określający widełki procentowe dla poszczególnych rodzajów urazów, chorób i dysfunkcji.
Tabela jest podzielona na działy według układów anatomicznych:
- układ kostno-stawowy - kończyny górne,
- układ kostno-stawowy - kończyny dolne,
- układ kostno-stawowy - głowa i kręgosłup,
- układ nerwowy ośrodkowy i obwodowy,
- narząd wzroku,
- narząd słuchu i równowagi,
- narząd mowy,
- układ oddechowy,
- układ krążenia,
- układ pokarmowy i moczowy,
- narządy rozrodcze,
- skóra,
- psychika.
Każda pozycja w tabeli podaje widełki procentowe (np. "10-20%"), a nie jeden konkretny procent. Lekarz orzecznik ma zakres uznania przy ustalaniu konkretnej wartości w ramach podanych widełek, biorąc pod uwagę faktyczne ograniczenia funkcji danego narządu.
Kto ocenia procent uszczerbku
W różnych postępowaniach oceny dokonują różne osoby:
- Lekarz orzecznik ZUS - w postępowaniu o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy. Jest lekarzem zatrudnionym przez ZUS. Od jego orzeczenia przysługuje sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS.
- Komisja lekarska ZUS - rozpatruje sprzeciwy od orzeczeń orzeczników. Składa się z 2-3 lekarzy specjalistów.
- Lekarz ubezpieczyciela - w postępowaniu likwidacyjnym prowadzonym przez towarzystwo ubezpieczeń. Jego ocena nie jest wiążąca dla sądu.
- Biegły sądowy - w postępowaniu sądowym. Powoływany przez sąd, niezależny od stron postępowania. Jego opinia ma kluczowe znaczenie dla wyroku.
Przykładowe procenty dla typowych urazów
| Rodzaj urazu | Orientacyjny procent uszczerbku | Uwagi |
|---|---|---|
| Złamanie kości udowej - trzonu | 10-30% | Zależy od ograniczenia ruchomości stawu |
| Złamanie kości piszczelowej | 5-20% | Wyższy % przy skróceniu lub zniekształceniu |
| Uszkodzenie więzadeł krzyżowych kolana | 5-20% | Zależy od stopnia niestabilności stawu |
| Uszkodzenie splotu ramiennego z niedowładem | 20-60% | Wyższy % przy porażeniu całkowitym |
| Amputacja kciuka | 15-20% | Kciuk dominującej ręki - wyższy % |
| Amputacja palca wskazującego | 10-15% | Zależy od poziomu amputacji |
| Utrata oka | 35% | Stała tabela |
| Utrata słuchu jednostronna (całkowita) | 20% | Obustronna - do 45% |
| Uraz kręgosłupa szyjnego z ograniczeniem ruchomości | 5-25% | Zależy od stopnia ograniczenia |
| Urazy kręgosłupa L-S z rwą kulszową | 5-20% | Wyższy % przy trwałym niedowładzie |
| Paraplegia (porażenie dolnych kończyn) | 80-100% | Z zaburzeniami zwieraczy - wyższy % |
| PTSD po wypadku | 5-30% | Zależy od nasilenia objawów i ograniczeń |
Wartości orientacyjne. Rzeczywisty procent ustala lekarz orzecznik indywidualnie na podstawie badania i dokumentacji.
Rola biegłego sądowego
W postępowaniu sądowym kluczową rolę odgrywa biegły sądowy z odpowiedniej specjalności medycznej. Sąd powołuje biegłego z listy biegłych sądowych prowadzonej przy sądzie okręgowym.
Biegły sądowy:
- przeprowadza badanie poszkodowanego lub analizuje dokumentację medyczną,
- sporządza pisemną opinię zawierającą ustalony procent uszczerbku na zdrowiu,
- wskazuje, czy uszczerbek jest stały czy długotrwały,
- ocenia rokowania co do poprawy stanu zdrowia,
- wskazuje związek przyczynowy między zdarzeniem a uszczerbkiem.
Strony postępowania (zarówno poszkodowany, jak i ubezpieczyciel) mogą zgłaszać zarzuty do opinii biegłego i wnosić o jej uzupełnienie lub wydanie opinii przez innego biegłego. W praktyce sądy nierzadko powołują kilku biegłych z różnych specjalności (np. ortopedę i psychiatrę), jeśli uraz obejmuje różne układy.
Jak kwestionować ustalony procent
Jeśli uważasz, że ustalony procent uszczerbku jest zbyt niski, masz kilka możliwości działania:
W postępowaniu ZUS
- Złóż sprzeciw od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS do komisji lekarskiej ZUS - termin: 14 dni od doręczenia orzeczenia.
- Dołącz do sprzeciwu nową dokumentację medyczną potwierdzającą wyższy stopień uszczerbku (opinie lekarzy specjalistów, wyniki badań).
- Jeśli komisja utrzyma orzeczenie - odwołaj się do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych od decyzji ZUS.
W postępowaniu cywilnym
- W pozwie wnieś o powołanie niezależnego biegłego sądowego do oceny uszczerbku.
- Złóż zarzuty do opinii biegłego, jeśli jest niezgodna ze stanem faktycznym lub nie uwzględnia istotnych okoliczności.
- Wnieś o opinię uzupełniającą lub powołanie innego biegłego.