Czy szpital ma obowiazek dac mi kopie calej historii choroby?

Tak, masz prawo do calosci dokumentacji, nie tylko do wybranych jej czesci. Placowka moze pobrac oplata za kserokopie (maksymalna stawka jest regulowana ustawowo), ale nie moze odmowic dostepu bez uzasadnionej przyczyny.

Co zrobic jesli dokumentacja medyczna zaginela?

Zaginiecie dokumentacji medycznej samo w sobie moze byc dowodem zaniedbania po stronie placowki. Zloz na pismie wniosek o wydanie dokumentacji i otrzymaj pisemna odmowe lub potwierdzenie jej braku. Nastepnie skontaktuj sie z Rzecznikiem Praw Pacjenta.

Czy moge uzyskac dokumentacje medyczna po smierci bliskiej osoby?

Tak. Po smierci pacjenta dokumentacje moga uzyskac: osoby wskazane przez pacjenta za zycia w upowaznieniu, a w braku takiego upowaznienia - malzonek, krewni i powinowaci do drugiego stopnia (rodzenstwo, rodzice, dziadkowie, wnuki, tesciowie, ziecia, synowe).

Czy lekarz prywatny (gabinet) tez musi przechowywac dokumentacje?

Tak. Obowiazek przechowywania dokumentacji przez 20 lat (od ostatniego wpisu) dotyczy wszystkich podmiotow udzielajacych swiadczen zdrowotnych - zarowno szpitali i klinik, jak i gabinetow prywatnych.

Czy opisy badan obrazowych (RTG, MRI) to tez dokumentacja medyczna, ktora moge uzyskac?

Tak. Wyniki i opisy wszystkich badan sa czescia dokumentacji medycznej. W przypadku badan obrazowych mozesz zadac zarowno opisu i interpretacji, jak i samych obrazow (plyta CD lub pendrive z plikami DICOM). Plyty z obrazami maja kluczowe znaczenie w sprawach o bledna interpretacje badan.

Dokumentacja medyczna w sprawie o blad medyczny - jak ja uzyskac i wykorzystac

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Prawo do dostepu do dokumentacji medycznej to jedno z podstawowych praw pacjenta. Reguluje je Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 23-29). Zgodnie z art. 26 ust. 1 tej ustawy: "Pacjent ma prawo dostepu do dokumentacji medycznej dotyczacej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu swiadczen zdrowotnych".

Prawo to jest bezwarunkowe - placowka medyczna nie moze odmowic dostep do dokumentacji bez uzasadnionej podstawy prawnej. Wiecej o calym procesie dowodzenia przeczytasz w artykule o tym, jak udowodnic blad medyczny.

Formy udostepnienia dokumentacji:

Kopia (kserokopia lub wydruk z systemu elektronicznego)
Wyciag (skrot najwazniejszych informacji)
Odpis (wierne odtworzenie tresci dokumentu)
Udostepnienie do wgladu w siedzibie placowki
Plik elektroniczny (jesli placowka prowadzi dokumentacje elektronicznie)

Koszty: Placowka moze pobrac oplata za udostepnienie dokumentacji w formie kopii, wydruku lub odpisu. Maksymalna stawka za jedna strone kopii lub wydruku to 0,09 proc. przecietnego miesiecznego wynagrodzenia w sektorze przedsiebiorstw. Przy aktualnych stawkach to kilkaset groszy za strone - co przy obszernej historii choroby moze oznaczac kilkaset zlotych za cala dokumentacje. Pierwsze udostepnienie dokumentacji w wersji elektronicznej jest bezplatne.

Jak zlozyc wniosek o dokumentacje medyczna

Wniosek o udostepnienie dokumentacji medycznej powinien byc zlozony na pismie. Warto zachowac kopie wniosku i dowod jego zlozenia (np. pieczoatke na kopii lub potwierdzenie nadania listu poleconeego).

Co powinien zawierac wniosek:

Imie i nazwisko pacjenta
Numer PESEL pacjenta
Daty (lub przyblizone okresy) leczenia, ktorych dokumentacja dotyczy
Dokladny opis zaadanych dokumentow (np. "cala historia choroby z pobytu szpitalnego w terminie X-Y", "wyniki badan laboratoryjnych", "protokol operacyjny")
Pozadana forma udostepnienia (kopia, wyciag, dostep do wgladu)
Dane kontaktowe wnioskodawcy

Komu skladac wniosek: Rejestracja pacjentow, sekretariat medyczny lub dedykowany dzial dokumentacji. W duzych szpitalach czesto istnieje osobna komorka zajmujaca sie dokumentacja medyczna.

Termin realizacji: Placowka ma obowiazek udostepnic dokumentacje w terminie 7 dni roboczych od zlozenia wniosku (art. 27 ust. 1 Ustawy o prawach pacjenta). To termin ustawowy, ktory placowka jest zobowiazana dotrzymac.

Odmowa: Jezeli placowka odmawia udostepnienia dokumentacji, odmowa musi byc pisemna i zawierac uzasadnienie. Masz prawo odwolac sie od takiej decyzji.

Co wchodzi w sklad dokumentacji medycznej

Dokumentacja medyczna dzieli sie na wewnetrzna (prowadzona w ramach placowki) i zewnetrzna (przekazywana pacjentowi lub innym podmiotom).

Dokumentacja wewnetrzna szpitalna - najwazniejsza w sprawach o blad:

Historia choroby - chronologiczne zapisy calego pobytu w szpitalu, zawierajace notatki lekarzy, wyniki badan, decyzje terapeutyczne
Karta zlecen lekarskich - co i kiedy lekarz zlecil (leki, badania, zabiegi)
Karta obserwacji pielegniarskich - godzinowe pomiary, podane leki, obserwacje stanu pacjenta
Protokol operacyjny - szczegolowy opis przebiegu operacji (technika, uzyte materialy, powiklania srodoperacyjne)
Protokol anestezjologiczny - opis znieczulenia, leki, parametry zyciowe w trakcie operacji
Wyniki badan laboratoryjnych i obrazowych wraz z oryginalnymi obrazami
Zgody na zabiegi i procedury medyczne - z podpisem pacjenta i informacja o ryzyku

Dokumentacja zewnetrzna (ambulatoryjna):

Kartoteka pacjenta u lekarza POZ lub specjalisty
Skierowania wystawione przez lekarzy
Recepty (historia przepisanych lekow)
Zaswiadczenia lekarskie

Historia choroby - co powinna zawierac

Historia choroby to najwazniejszy dokument w sprawie o blad medyczny. Jest to chronologiczny zapis calego przebiegu hospitalizacji lub leczenia, prowadzony przez personel medyczny.

Standardowo historia choroby zawiera:

Dane identyfikacyjne pacjenta (imie, nazwisko, PESEL, data urodzenia)
Powod przyjecia lub zgloszenia sie do placowki
Wywiad chorobowy (anamneza) - informacje o dotychczasowych chorobach, lekach, alergiach
Wyniki badania fizykalnego przy przyjecia
Rozpoznanie wstepne i ostateczne (kody ICD-10)
Zastosowane leczenie i procedury medyczne
Postepy leczenia - notatki lekarskie z kolejnych dni (obchody)
Wyniki badan dodatkowych z ich interpretacja
Informacje udzielone pacjentowi i rodzinie (o rozpoznaniu, ryzyku, alternaty wach)
Podsumowanie i zalecenia przy wypisie ze szpitala

Znaczenie w sprawie o blad medyczny: Brakujace wpisy, niezgodnosci w datach, niekompletna historia choroby lub braki w dokumentacji zgod moga dzialac na niekorzysc placowki. Prawo wymaga, by dokumentacja byla prowadzona rzetelnie i na biezaco.

Co zrobic gdy placowka odmawia lub zwleka

Niestety, nie kazda placowka chchetnie wydaje dokumentacje pacjentowi, ktory podejrzewa blad medyczny. Czasem pojawia sie swiadome lub nieswiadome blokowanie dostepu. Oto co mozesz zrobic:

Skarga do Rzecznika Praw Pacjenta: Bezplatna i stosunkowo szybka procedura. Rzecznik moze zobowiazac placowke do natychmiastowego wydania dokumentacji. To pierwsza opcja, po ktora nalezy siegnac.

Skarga do Narodowego Funduszu Zdrowia: Gdy chodzi o placowke realizujaca swiadczenia w ramach umowy z NFZ - NFZ moze nalozyc sankcje finansowe za naruszenie praw pacjenta.

Wniosek do sadu o zabezpieczenie dowodow: Art. 310 KPC daje mozliwosc zlozenia wniosku do sadu o zabezpieczenie dokumentow - sad moze nakazac natychmiastowe przekazanie lub zabezpieczenie dokumentacji przez komornika. To szybka i skuteczna droga, gdy obawiasz sie ukrywania lub zniszczenia dokumentow.

Zawiadomienie do organow nadzoru: Odmowa wydania dokumentacji moze byc sankcjonowana administracyjnie. Mozesz zawiadomic organy nadzoru nad placowkami medycznymi (np. Urzad Wojewodzki jako organ prowadzacy rejestr podmiotow leczniczych).

Najwazniejsza zasada: Nie czekaj. Jesli podejrzewasz ukrywanie lub fałszowanie dokumentacji, dzialaj natychmiast - kazdydzen zwloki zmniejsza szanse na odzyskanie nienaruszonych dowodow.

Terminy zwiazane z dokumentacja medyczna
Czynnosc	Termin	Podstawa prawna
Wydanie dokumentacji pacjentowi	7 dni roboczych	Art. 27 ust. 1 Ustawy o PP
Przechowywanie dokumentacji	20 lat od ostatniego wpisu	Art. 29 Ustawy o PP
Dokumentacja dzieci	Do 18 lat + 2 lata	Art. 29 ust. 1 pkt 2 Ustawy o PP
Zdjecia RTG i obrazowe	10 lat	Art. 29 ust. 2 Ustawy o PP
Zgloszenie naruszenia praw do RPP	Brak terminu (im szybciej, tym lepiej)	-

Jak czytac i analizowac dokumentacje medyczna

Dokumentacja medyczna jest napisana jezykiem specjalistycznym i pelna skrotow. Nie musisz rozumiec wszystkiego samodzielnie - wazne, zeby wiedziec, czego szukac i na co zwracac uwage.

Gdzie szukac wskaznikow mozliwego bledu:

Niezgodnosci w datach i godzinach wpisow
Brakujace wpisy lub luki w historii choroby
Poprawki w dokumentach (przekresle nia, "poprawki") bez podpisu i daty
Brak dokumentacji zgody na zabieg lub brak informacji o ryzyku
Sprzeczne diagnozy lub rozpoznania w roznych dokumentach
Brak wywiadu alergicznego przy przepisywaniu lekow
Roznice miedzy protokolem operacyjnym a wpisami w historii choroby

Znaczenie skrotow medycznych: ICD-10 to miedzynarodowa klasyfikacja chorob (kody diagnoz). OAiIT to Oddzial Anestezjologii i Intensywnej Terapii. SOR to Szpitalny Oddzial Ratunkowy. Lekarz lub prawnik specjalizujacy sie w sprawach medycznych pomoze Ci rozszyforowac skroty i ocenic znaczenie poszczegolnych wpisow.

Czy mozesz samodzielnie ocenic dokumentacje: Mozesz zapoznac sie z dokumentacja i zidentyfikowac oczywiste niezgodnosci. Jednak dla rzetelnej oceny, czy doslo do bledu medycznego, niezbedna jest pomoc prywatnego lekarza specjalisty lub prawnika specjalizujacego sie w sprawach medycznych.

Sfałszowana dokumentacja medyczna jest przestepstwem (art. 271 KK - poswiadczenie nieprawdy w dokumentach). Jesli podejrzewasz falsyfikowanie dokumentacji (uzupelnianie wstecz, usuwanie wpisow, zmiana danych): natychmiast zloz wniosek o zabezpieczenie dokumentow, skontaktuj sie z prawnikiem i zawiadom prokurature. Ekspert informatyki sadowej moze stwierdzic, czy plik elektroniczny byl modyfikowany po dacie, ktora pojawia sie w dokumencie.